Reisvaccinaties

Route / tussenstops / overige landen

Verblijfsduur tussenstops overige landen

Bent u al eerder gevaccineerd?

Ja Nee

Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.

Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?

Ja Nee

Opmerking

Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?

Ja Nee

Heeft u eerder malariapillen gehad?

Ja Nee

Zo ja, welke?

Lijdt u aan een ernstige ziekte?

Ja Nee

Bent u onder controle van een specialist?

Ja Nee

Depressie of psychische problemen?

Ja Nee

Diabetes mellitus (suikerziekte)?

Ja Nee

Epilepsie?

Ja Nee

Hartziekten?

Ja Nee

Hepatitis?

Ja Nee

HIV/AIDS?

Ja Nee

Longziekten?

Ja Nee

Maag / darmklachten of - operaties?

Ja Nee

Nierziekten?

Ja Nee

Psoriasis?

Ja Nee

Is uw milt verwijderd?

Ja Nee

Gebruikt u regelmatig medicijnen?

Ja Nee

Zo ja, welke?

Gebruikt u de pil?

Ja Nee

Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?

Ja Nee

Geeft u borstvoeding?

Ja Nee

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?

Ja Nee

Zo ja, welke?

Bent u allergisch voor andere stoffen?

Ja Nee

Zo ja, welke?

Reisvaccinatieformulier

Persoonlijke gegevens

Reisgegevens

Vaccinatiegegevens

Medische gegevens

Praktijknummer

Spoednummer

Huisartsenpost

Online regelen